Клинический случай комплексного протезирования керамическими коронками и винирами.

Сегодня я хотел бы продолжить разговор о керамических реставрациях в стоматологии на примере клинического случая из своей собственной практики. Не так давно я написал заметку о выборе материалов и способа восстановления при реставрации передних зубов. И сегодняшний пример будет как раз показательным  в русле этой темы.

История этой работы началась примерно 4-5 лет назад. Пациентка (назовем ее С.) обратилась ко мне с обычными и банальными жалобами на выпадение какой-то очередной пломбы, которых у нее уже было немало. Причем происходило это уже далеко не впервые. До этого стоматологи-терапевты лишь замазывали очередную проблему, приговаривая, что "эмаль у вас слабая, попейте кальцию". И все повторялось по кругу: каждые полгода-год то там, то сям выпадала очередная пломба, зубы "крошились", при этом внешний вид их был далек от желаемого. Широко открыто улыбаться  С. разучилась. По сути человек уже был готов с этим смириться, потому что стоматологами было внушено, что виновата во всем "слабая эмаль". Зубы, дескать, плохие достались, не повезло, надо с этим жить.

На самом же деле все проблемы С. были вполне решаемы. И после некоторых объяснений сути ее проблем с зубами нами совместно было принято решение больше не мириться со "слабой эмалью", а сделать  улыбку "красиво и надолго".

Итак, с чем же предстояло работать? Вот такой общий вид имели передние зубы.

Основные проблемы: потемневший мертвый 21 зуб, многочисленные дефекты ранее поставленных композитных световых пломб, повышенная стираемость зубов. Из-за всего этого С. стеснялась открыто улыбаться, за годы выработалась привычка улыбаться очень "закрыто".

Общий вид зубов на верхней и нижней челюстях:

Основные проблемы: отсутствие некоторых ранее удаленных зубов, дефекты старых пломб, повышенная стираемость зубов, из-за которой многие зубы потеряли полностью  свою нормальную анатомическую форму.

Общий вид зубов справа и слева:

А вот так все это выглядело на обзорном панорамном снимке:

На снимке стрелками отмечены зубы, нуждавшиеся в лечении каналов (первичном или повторном). О том, что видно на панорамном снимке и как ведется счет зубов, можно почитать в заметке, посвященной ортопантомограммам.

Итого комплексный план лечения в этом случае предполагал:

- удалить "застрявшие" зубы мудрости 18, 48, а также сильно разрушенный предыдущими лечениями бесперспективный 25 зуб

- поставить импланты вместо 25 и 36 зубов

- перелечить каналы в 14, 24 зубах, а также в 46

- заменить дефектные старые пломбы

- сделать безметалловые коронки, керамические накладки и виниры на все 26 собственных зубов и 2 импланта

Этот, безусловно, большой объем работы  был растянут примерно на 8-9 месяцев.

Вначале были установлены 2 импланта NobelReplace. Ведь в среднем только спустя 3-4 месяца после установки импланта, можно изготавливать на него коронку. На этой ОПТГ видны эти "шурупы":

Пока импланты "приживались", мы занимались подготовительным лечением. На это и ушло как раз 2-3 месяца ненапряженных посещений.

Заключительная и самая интересная часть работы продолжалась примерно 1,5 месяца. Как она происходила?

Для начала была сделана восковая моделировка будущих зубов. Вот здесь хочу остановиться и рассказать поподробнее.

Суть этого этапа в том, что прямо на гипсовой модели, отражающей нынешнее положение вещей, зубной техник по заданным врачом ориентирам воском моделирует будущие зубы пациента.

Вот так это выглядит на другом примере:

Слева - гипсовая модель зубов пациента до лечения. Справа - на ней же проведена восковая моделировка.

Это называют диагностическим восковым моделированием (или калькой с английского "вокс-ап"). Для чего проводится этот этап? Во-первых, для коммуникации между врачом, техником и пациентом. Во-вторых, по этой форме потом будут делаться временные и постоянные коронки и виниры. На самом деле этот этап очень важен. Ведь эстетика - дело очень тонкое. И даже если зубы ровным заборчиком красиво смотрятся на модели, то это не значит, что так же красиво и гармонично они будут выглядеть во рту у конкретного пациента. Ему может не подойти смоделированная техником форма, размер, длина. И если врач делает работу без предварительного диагностического моделирования, то потом весьма вероятны переделки уже готовых конструкций. А это долго и дорого, это будет нервировать всех участников процесса. Ведь гораздо легче сделать небольшие исправления на воске, чем на готовой коронке. Так что вокс-ап нужен обязательно. Здесь как в поговорке: 7 раз отмерь - 1 отрежь.

Чем удобна и почему так нужна эта процедура? После того, как техник отмоделирует зубы из воска, мы можем перенести всю эту красоту специальной временной пластмассой прямо на зубы пациента. В нашем случае это было вот так:

Это помогает "живьем" оценить как примерно могут выглядеть зубы в конце лечения. Для пациента ведь очень важно увидеть приблизительный конечный результат прямо у себя во рту. А врачу гораздо легче понять чего именно хочет пациент, какие именно пропорции и формы кажутся ему красивыми. В результате упрощается взаимопонимание и конечный результат будет именно конечным. Не будет бесконечных примерок, поправок и т.п. Кроме того, такую временную "нашлепку" на зубы из пластмассы можно поносить несколько дней, чтобы дома в спокойной обстановке оценить насколько все это Вам подходит. Да и мнение родственников/друзей не будет лишним. Так что если Вы задумываетесь о комплексном лечении, особенно с вовлечением в работу передних зубов, этот этап строго рекомендовано не пропускать.

Только после того, как 7 раз отмерили, можно и отрезать взаимопонимание полностью достигнуто, форма и размер зубов согласованы, начинается работа по препарированию зубов и снятию слепков.

В нашем случае было несколько мертвых сильно разрушенных зубов. В них предварительно были изготовлены культевые вкладки. Вот так выглядела культевая вкладка из ЗПС на 24 зубе.

При препарировании передних нижних зубов под виниры был убран лишь незначительный слой твердых тканей (примерно 0.5 мм).

Обработка зубов проходит под анестезией. Сразу после снятия слепков на препарированные зубы одеваются временные виниры из пластмассы. Делаются они, кстати, как раз по предварительно подготовленным формам на основе диагностической восковой моделировки. Вот еще для чего она нужна.

Препарирование зубов - это большая трудоемкая работа, она отнимает много времени. Поэтому при таком объеме, как здесь, вся работа может быть разбита на 2-3 посещения по несколько часов каждое. В результате с препарированных зубов врач снимает слепок и передает его в зуботехническую лабораторию.

Дальше вступает в бой зубной техник. Обычно на такой случай у него может уйти примерно 10-14 дней. Все это время пациент ходит с временными коронками и винирами, которые уже максимально похожи на будущие постоянные.

Ну и, наконец, приходит долгожданный для всех день фиксации готовой работы. Это также происходит под анестезией, т.к. без временных облицовок зубы довольно чувствительны. Вот так это было в нашем случае.

Десна после убирания излишков фиксирующего цемента и полировки кое-где кровит, но уже буквально через 1-2 дня приходит в полную норму. Улыбаться сразу после фиксации коронок очень непросто, губы от анестезии плохо подчиняются воле хозяйки.

На импланты NobelReplace были изготовлены абатменты из диоксида циркония и коронки также на его основе. В данном случае использовались стандартные циркониевые абатменты.

Ну, и вот так у нас выглядел конечный результат, достигнутый чуть более 2 лет назад.

Вид верхней и нижней челюстей:

А вот так стали выглядеть зубные ряды справа и слева:

Вот так стала выглядеть нескованная анестезией и стеснением собственных зубов обновленная улыбка:

Таким образом мы прошли длинный путь к желанной цели - иметь белые красивые здоровые зубы, которые не будут постоянно ломаться и вынуждать без конца обращаться к врачу для подмазываний то тут, то там отвалившихся пломб.

Не так давно у нас был очередной осмотр спустя уже 2 года после окончания лечения. Все выглядит так, как будто мы только вчера расстались.

Панорамный снимок через 2 года после лечения показывает стабильное состояние зубо-челюстной системы:

Как видите, никаких сколов, вот уже 2 года все выглядит идеально. Забыты мифы о "слабой эмали" и постоянные переделки одних и тех же зубов по кругу. При этом надо отдать должное пациентке, она очень мотивирована на сохранение своего нового имиджа. Перед фотографированием мы не делали никаких полировок и проф.чисток. Гигиена идеальная. Кроме того, для предупреждения сколов керамики (а мы помним как  сильно были стерты собственные зубы), С. на ночь одевает специальную мягкую защитную каппу для зубов. Ее ношение после лечения строго рекомендовано всем пациентам с повышенной стираемостью. Поскольку в основном именно ночью может усиливаться непроизвольная деятельность жевательных мышц, приводящая к сильному стискиванию и "скрипению" зубами (т.н. бруксизм). И если свои собственные зубы под тяжестью этой неадекватной нагрузки быстро равномерно стираются (а пломбы так же быстро выпадают), то керамика в таких условиях равномерно стираться не будет, а попросту отколется в местах наивысшего напряжения. Поэтому ее обязательно надо защитить ночным ношением вот такой защитной каппы:

В итоге мы получили не только высокоэстетичный, но и стабильный функциональный результат. Что и требуется от керамических реставраций. И только при таком комплексном подходе и решении всех проблем можно рассчитывать на долговременное избавление от любых забот, связанных с лечением зубов.

На этом все. Как всегда, Вы можете задавать вопросы. До новых интересных случаев!