Самая распространенная проблема, с которой обращаются к стоматологу, это, безусловно, кариес. О причинах его возникновения, о различных его видах, о способах лечения можно написать целую книгу, а то и не одну. Но, как я уже и говорил, я не ставлю своей задачей сделать познания каждого на уровне выпускника мед.института. Поэтому и в этой заметке минимум теории. В основном хотелось бы постараться донести то, как же должно выглядеть качественное современное лечение самой насущной стоматологической проблемы. Постараюсь сделать это максимально наглядно.
Итак, какие симптомы нам могут говорить, что пора к врачу?
Болевые кратковременные ощущения от различных раздражителей - сладкого, кислого, холодного, чувствительность при дотрагивании зубной щеткой, застревание пищи между зубами, при попытке очистки межзубных промежутков флоссом - нить застревает, волокнится и рвется, появляется неприятный запах из межзубного пространства, при наличии старых пломб - визуальное и тактильное наличие щелей между краем пломбы и зуба, прокрашивание этой границы чаще всего в коричневый оттенок. Ну и, разумеется, если Вы уже невооруженным глазом сами видите в зубе "дыру", то тут уж точно медлить не стоит, ибо в таких случаях уже и до осложнений кариеса (пульпиты, периодонтиты) недалеко. А значит, лечение будет более сложным, вполне вероятно не в одно посещение, и гораздо более дорогим.Как, чаще всего, на практике выглядит то, что уже необходимо лечить? Давайте посмотрим на конкретных примерах.
1 и 2 - визуально и тактильно заметно нарушение прилегания пломб к зубам, рецидив кариеса;
3 - из-за скопления налета и застревания пищи десна между проблемными зубами воспалена и кровоточит при дотрагивании
1 - это поверхностный кариес (или кариес в стадии пятна), когда поражена еще только поверхностная эмаль;
2 - заметна граница старой пломбы... рецидивов кариеса пока еще нет, но краевое прилегание уже нарушено, а, значит, и кариес не за горами
1 - здесь видно потемнение между двумя зубами, пациентка отмечала застревание нити между ними; 2 - из-за плохой полировки границы пломбы возник рецидив кариеса; 3 - собственно выпавшая полностью пломба, та самая "дыра" в зубе, которая и вынудила пациентку обратиться к стоматологу... о существовании проблем с соседними зубами она не догадывалась
Рассмотрим основные этапы лечения, их последовательность и время, которое требуется для надлежащего их выполнения.
1. Обезболивание (2-15 мин).
Здесь особых пояснений, наверное, не нужно. Современные анестетики поставляются в готовом виде в карпулах и процедура выполняется специальным карпульным шприцем. Это, пожалуй, единственная сколько-нибудь неприятная манипуляция. Да и то с помощью специальных препаратов в виде геля или спрея можно предварительно обезболить слизистую в месте вкола. В зависимости от зуба ожидание наступления действия препарата после укола может быть разным. От 1-2 мин в случае любых верхних, а также нижних передних зубов, и до 15-20 мин в случае нижних боковых.
2. Очистка зуба от налета (1 мин)
Перед началом лечения поверхность проблемного зуба должна быть очищена пастой и щеткой. Если у пациента есть налет, под- и наддесневые зубные отложения, то еще до лечения кариеса ему должна быть произведена профессиональная чистка полости рта.
3. Изоляция зуба (2-5 мин)
По современным стандартам этот этап является очень важным, особенно при работе со световыми композитами (в большинстве случаев сегодня врачи пользуются ими), и именно от него во многом зависит срок службы реставрации. Композитные материалы весьма чувствительны к попаданию влаги (кровь, слюна и даже влага от дыхания пациента), поэтому ее проникновение на реставрируемую повехность недопустимо. При этом до сих пор многие доктора продолжают использовать для изоляции рабочего зуба, как и много лет назад, ватные ролики. Я не буду категорично утверждать, что так делать нельзя, но этот способ уже уходит во вчерашний день и во многих случаях является недостаточным для качественной продолжительной изоляции.
Коффердам позволяет врачу полностью изолировать рабочую зону от остальной полости рта. При этом во время лечения пациент может даже прикрывать рот без риска попадания слюны в рабочую зону
Проблемные зубы изолированы с помощью коффердама максимально надежно от попадания слюны, крови и даже влаги от дыхания пациента
4. Препарирование зуба (2-10 мин)
Время в данном случае определяется тем, какой зуб нуждается в лечении, насколько удобен доступ к нему, а также размером и расположением кариозной полости. Что пациент может отметить для себя на данном этапе? Обработку зуба врач должен проводить прерывисто (т.е. не "сверлить" зуб не отрываясь от него бором), обязательно с мощным водяным охлаждением. Соответственно в современных условиях пациент ничего не сплевывает каждую секунду, а вся вода удаляется слюноотсосом и пылесосом. К сожалению, повсеместно еще встречаются доктора, которые работают без водяного охлаждения. Особенно эта привычка остается иногда у врачей старой советской школы, привыкших работать на старых типах стоматологических установок. Такой роскоши как вода в них не было предусмотрено, а полость рта сбрызгивалась в лучшем случае один раз в конце водой из шприца или клизмы. После чего пациенты каждый в меру своей точности сплевывали все это в плевательницу - весьма негигиенично и неудобно. Слава Богу, время изменилось, правда, не все успевают вслед за ним. И если установок без воды уже сложно найти даже в районных поликлиниках, то докторов, которые специально ради своего "удобства" отключают воду, судя по увиденному мной, хватает. Почему это так важно, чтобы во время препарирования зуб хорошо охлаждался? Любая живая ткань страдает от перегрева, который случается при трении бора о твердые ткани. И если эту повышенную температуру быстро не отвести водно-воздушным потоком, то перегревшаяся пульпа зуба передаст Вам в скором времени привет в виде воспаления - пульпита. И настанет необходимость ее удаления, т.е. весьма недешевое лечение каналов зубов.
"Любая живая ткань страдает от перегрева"...
Отсутствие охлаждения может привести к неприятным последствиям для здоровья
Кроме того, сильно инфицированная пыль, образующаяся при препарировании зуба без воды, вдыхается и самим пациентом, и персоналом (даже несмотря на маски). Сами понимаете, этим "воздушным коктейлем" дышать не сильно полезно, особенно людям с хроническими заболеваниями органов дыхания, астматикам и т.п. Да к тому же, полетав немного, эта пыль как ей и положено законами физики, оседает на всем в кабинете. В том числе и на том, за что берутся во время приема врач и ассистент, а значит повышается риск перекрестного инфицирования пациентов. Если только после каждого пациента не проводить влажную ген.уборку, что, согласитесь, из области фантастики.
Так что теперь, входя в клинику или кабинет, если Вы чувствуете такой привычный посетителям районных поликлиник запах "паленых зубов", то смело можете разворачиваться на 180 градусов. Ничего хорошего Вас там наверняка не ждет.
5. Обработка препарированной полости антисептиками (30 сек)
Вобщем-то я бы даже на этом пункте и не останавливался, ибо вряд ли Вы тут сможете что-то понять и даже заметить этот этап. Главное, чтобы доктор, едва выложив бор-машину из рук, не стал сразу набивать в полость пломбировочный материал. К сожалению видел я и такое, когда, еще будучи студентом на практике, приходилось окунаться в будни районных поликлиник. Причем неизгладимость временем этого моего впечатления связана еще и с тем, что доктор как раз работал без охлаждения. При этом он даже не удосужился смывать хотя бы водой пыль с зуба, сразу начав замуровывать грязь в нем цементом, только что любовно и по всем правилам мною замешанным. Так, вобщем-то, я и познакомился с реалиями бесплатной и доступной стоматологии.
6. Адгезивная подготовка полости (2-3 мин)
Что за умный термин в названии этапа? Да, вобщем-то, все просто. Все современные пломбировочные материалы к зубу "приклеиваются" специальным "клеем" - адгезивом (или бондом). Именно он удерживает пломбу в полости. Чтобы увеличить поверхность склеивания, на зуб сначала наносится концентрированная кислота. Она создает микрошероховатости на поверхности эмали. А дальше доктор кисточкой вносит в полость зуба адгезив. Если Вам не поставили коффердам, то при смывании с зуба остатки кислоты могут попасть в рот и Вы почувствуете кислый привкус. Доводилось видеть также, как некоторые доктора после смывания кислоты просили пациента самостоятельно сплюнуть "кисленькую воду". Все бы ничего, да только ни в коем случае не должна поверхность зуба после обработки кислотой контактировать со слюной. Иначе теряется весь смысл процедуры, технология таким образом грубо нарушается.
После обработки зуба кислотой в него вносится кисточкой тот самый "клей" - адгезив- и засвечивается световой лампой.
Вот так выглядит "клей" для композитных реставраций от различных производителей
7. Внесение пломбировочного материала (5-40 мин)
Это самый длительный и сложный этап. Он требует от врача не только механических навыков, но и художественных умений, чтобы воссоздать близкую к природной форму и цвет при эстетической реставрации зуба. Особенное значение эти умения приобретают при работе с передней группой зубов, которые имеют, по понятным причинам, особое эстетическое значение. Поэтому и время, затрачиваемое врачом на этот этап, может сильно колебаться, в зависимости от размеров и формы полости, от того, с какой скрупулезностью подходит доктор к воссозданию формы и цвета.
Что может подметить пациент, и что важно знать про этот этап?
Пломбировочный материал вносится в полость маленькими порциями, каждая из которых должна засвечиваться лампой от 10 до 40 сек. Т.е. это довольно трудоемкий и долгий процесс, если придерживаться правил. Некоторые доктора не сильно заморачиваются, и даже если от зуба осталось всего ничего, стряпают полностью его из 2-3 "кусков" материала. Это грубое нарушение технологии, и оно обязательно скажется на сроке службы такой реставрации. Приходилось сталкиваться с тем, что некоторые пациенты этот момент интерпретируют по-своему, с прямо противоположным смыслом. Дескать, вот один врач копался там чего-то долго и нудно, значит, малоопытный, неумелый, рука не набита, а вот другой мне двумя-тремя движениями быстренько все сделал - и зуб как новый, настоящий профи! Думаю, не надо пояснять теперь, что эта трактовка в корне ошибочна.
Если кариесом у Вас затронута контактная поверхность зуба (это поверхность, контактирующая с соседним зубом в зубном ряду), то доктору необходимо еще перед внесением пломбировочного материала установить специальные разделительные приспособления (матрицы), чтобы пломбировочный материал не прилип к соседнему зубу и не нависал между зубами над десной. Не раз, к сожалению, приходилось видеть как раз именно такие пломбы, поставленные единым "монолитом" на 2 зуба и сдавливающие десну между ними. После окончания лечения этот момент легко проверить, попытавшись зубной нитью пройти контакт между двумя зубами. Нить должна проходить с небольшим усилием и легким щелчком в месте контакта зубов, не волокниться, не застревать и не рваться. Если это происходит, или она вообще не проходит между зубами, это брак. Такая реставрация должна быть доработана или переделана полностью. Также плохо, если нить "пролетает" без какой-либо задержки, т.е. контакта между зубами нет. Это значит, что там будет застревать пища, вызывая воспаление десны.
Здесь видно, как при работе с контактной поверхностью реставрируемого зуба устанавливается матрица (1), подпирается к зубу деревянным клином (2) и специальным кольцом (3), чтобы у десны пломбировочный материал плотно прилегал к зубу
8. Шлифовка и полировка реставрации (около 10 мин)
Также не менее важный этап, который некоторые доктора почти полностью игнорируют. А от тщательности его выполнения во многом зависит срок службы проделанной ранее работы.
Шлифовка реставрации делается, чтобы убрать все излишки материала, сгладить границы реставрации, убрать нависающие края в области десны. Иногда, если доктор "перестарался" при восстановлении зуба, этап шлифовки может занять длительное время, т.к. пломба "мешает по прикусу".
В качестве небольшого отступления хочу сказать, что это как раз слабое место технологии реставрирования зубов композитными материалами прямо во рту. Восстановление зуба идет фактически на глаз, особенно если зуб сильно разрушен и потеряны анатомические ориентиры. У врача нет возможности в середине работы попросить пациента сомкнуть зубы, подвигать ими в разные стороны, и таким образом ориентироваться по ходу работы. Зато такая возможность есть у зубного техника, когда "пломбы" (правильнее говоря вкладки) делаются из керамики или драг.сплава в лаборатории на гипсовых моделях зубов пациента, полученных по оттискам. Но об этой технологии подробнее я расскажу в другой статье.
Так вот, не нужно стесняться, если Вам некомфортно закрывать рот и делать другие движения. Некоторые пациенты, мечтая побыстрее уже выскочить из кресла, или просто из лишней скромности не желая загружать врача, машут рукой: "Да все нормально, притрется потом". Не стоит так делать. Последствия от завышения могут быть самыми разными, вплоть до довольно серьезных и неприятных. Поэтому вообще-то врач хоть и спрашивает обычно комфортно ли Вам смыкать зубы и тереть ими, но степень необходимости пришлифовки должен определять сам, объективными методами. В основном, определение точки избыточного контакта происходит при помощи тонкой артикуляционной бумаги, похожей на копирку (по бедности некоторые до сих пор обычной копиркой и пользуются). При этом это должен быть не маленький клочок ровно на один леченный зуб, а полоски на весь зубной ряд, и подкладывать их врач должен с обеих сторон, даже там, где зубы вообще не трогались.
После окончания шлифовки врач должен тщательно отполировать реставрацию фактически до зеркального блеска. Недополированность, особенно в труднодоступных для чистки зубной щеткой местах, ведет к повышенному накоплению зубного налета и увеличивает риск развития рецидива кариеса.
В конечном счете, если доктор хорошо выполнил этот этап, Вы не должны чувствовать никаких стыков между пломбой и зубом, граница не должна чувствоваться на ощупь. Поверхность реставрации должна быть абсолютно гладкой, не иметь шероховатостей (только не стоит это путать с восстановленным естественным рельефом, например, на жевательном зубе, где есть бугорки и "складки"-фиссуры).
Это лишь часть того, что нужно для проведения шлифовки и полировки пломбы. В данном случае это резиновые и силиконовые головки с алмазной крошкой
Так же весьма часто используются бумажные диски с алмазным напылением разной степени зернистости
Лавсановые полоски с абразивным напылением разной зернистости для обработки контактных поверхностей зубов
Полировочные пасты, которыми, как правило, весь процесс заканчивается. Причем они так же имеют в своем составе абразивы разной степени зернистости
Теперь пару слов как раз о рельефе. Присмотритесь после окончания лечения к реставрации на жевательных зубах. Они не должны быть плоскими, напоминая поверхность стола. Рельеф зуба в виде бугорков и "трещинок" между ними (фиссур) имеет свою функциональную (очень важную!!! надо сказать) роль. И поэтому должен быть восстановлен максимально близко к природному. Даже если предыдущий врач этого не сделал. Бывали случаи, когда пациентам, долгое время проходившим с такими "столами" во рту, изготавливалась правильная, с точки зрения рельефа, реставрация, они жаловались, что зуб стал неровным, язык лезет в эти неровности и лучше бы их спилить, чтобы было как раньше и т.п. Не всегда удавалось сразу объяснить почему так важно, чтобы эти "неровности" на зубе были восстановлены. Так вот, очень часто приходится видеть пациентов, у которых таких вот "столов" налеплено на каждом жевательном зубе. В итоге длительного хождения с такими пломбами (ведь они на непрофессиональный взгляд могут быть совершенно нормальными - зуб не болит, пломба много лет на месте, значит врач-"столяр" с золотыми руками, и многие годы пациент ходит к нему) происходит "снижение высоты прикуса" (прошу прощения у коллег за упрощенный термин), соседние здоровые зубы подвергаются повышенному износу, могут возникнуть проблемы в височно-нижнечелюстном суставе. В итоге в какой-то момент пациент "попадает" на достаточно сложное и дорогостоящее лечение по полному восстановлению зубных рядов и лечение сустава. А всего-то не был вовремя восстановлен рельеф и правильная анатомическая форма жевательных зубов.
Вот так выглядеть реставрации не должны... к плохой полировке краев здесь добавляется абсолютное отсутствие намеков на правильный анатомический рельеф
В данном случае на месте зуба врач слепил абсолютно плоский и ровный "пенёк"... Это вдобавок к тому, что метод восстановления
депульпированного зуба был выбран неверно, что и привело к трещине и к удалению зуба... а мог бы еще долго послужить своему хозяину
А вот так в идеале должна выглядеть качественная современная работа (работа д-ра Максима Белограда, Украина). Ситуация в процессе препарирования...
...и окончательный результат. В данном случае не только был восстановлен рельеф поверхности, но и было применено раскрашивание реставрации, чтобы ее максимально замаскировать
Остановлюсь немного на "хронометраже" процесса. Если сложить все рабочее время, необходимое для выполнения каждого этапа, то получится, что для лечения кариеса на должном современном уровне даже самому быстрорукому и проворному доктору понадобится от 35 мин и до 1,5 часов чистого рабочего времени. Да и то 35 минут - это в случае буквально точечной малюсенькой полости на 1 поверхности зуба. В среднем же получается около 1 часа. Это тоже важный маркерный признак. Если Вас уже через 10-15 минут высаживают из кресла со словами "все готово!", будьте уверены, что на качестве лечения было сэкономлено. И "набитость руки", "большой опыт" никак не помогут сократить время работы без потери качества... да и торопливость нужна только в другом занятии...
И напоследок, все вышенаписанное еще раз "оживим" для закрепления материала реальным видео лечения реального зуба. Пусть в данном случае даже показательный характер работы не скрыл некоторых шероховатостей в исполнении, но это будет заметно только гурманам и эстетам. А вцелом именно так все и должно происходить в стандартных случаях. В качестве небольшого вступления-примечания для тех, кто незнаком с английским языком... Авторы видео признают не самым лучшим выбор метода восстановления зуба композитом в данном случае. Т.к. объем разрушения значителен, утрачены несколько бугров и к тому же кариозная полость имеет границу ниже уровня десны, следовало бы в этой ситуации выбрать керамическую вкладку, но по финансовым соображениям пациент остановился на прямой реставрации композитом. Даже в более благополучных с точки уровня жизни странах фактор денег зачастую перевешивает медицинские показания, увы...
{youtube}7cFOiQ0z-_Y{/youtube}
{youtube}Wi5KSNH2wFk{/youtube}
Вот такой примерный вид имеет решение банальной на первый взгляд проблемы - кариеса. И это еще в довольно кратком варианте. Надеюсь, эта заметка поможет теперь сориентироваться в том, насколько современно и качественно выполняли или будут выполнять лечение Вам. И сделать для себя правильные выводы.
P.S. В этой заметке я коснулся лишь наиболее распространенного вида лечения кариеса или замены старых пломб, когда врач композитным материалом прямо во рту восстанавливает дефект. Есть и другие, менее распространенные, более долговечные, правда и более дорогие методики. Речь об изготавливаемых в зуботехнической лаборатории "пломбах"-вкладках из керамики или драгсплава. Но о них уже в другой статье.
Комментарии
Дмитрий
Действительно как Вы и говорите эти зубы не тревожат, но оказывается что стоматологическое лечение этих зубов только вопрос времени...
Кирилл Костин
Почему сразу коронки? Просто надо реставрировать, придав зубам правильную анатомическую форму. А как - это уже зависит от разных факторов, в первую очередь от степени разрушения зуба и его витальности (т.е. живой он или депульпированный). Примерно так: маленький дефект (1 поверхность) - прямая реставрация (т.е. пломба), большой дефект (2,3 поверхности) - непрямая рестарация (керамическая накладка), несколько поверхностей у мерт вого зуба - коронка. Все это немного условно, конечно, но где-то так.
Анастасия
Кирилл Костин
Препараты для анестезии безвредны для ребенка, ну и стоматологическая лампа тоже, разумеется. Там совершенно обычный свет, просто с определенной длиной волны.
Насчет безопасных препаратов, наверное, если только валерианка. :-) Или разговор с психологом, насколько знаю некоторые клиники предлагают такую услугу особо пугливым. Но на деле чаще всего достаточно просто аккуратности и внимательности врача, чтобы навсегда изменить отношение к лечению зубов, как к чему-то ужасно неприятному.
Анастасия
Спасибо за идею с психологом, думаю, я уже "дошла до ручки" его двери :lol:
ЗЫ: а хороший врач нынче редкость
Кирилл Костин
Также как и хороший учитель, хороший менеджер... хороший специалист в любом деле - это, к сожалению, не обыденность.
Денис
Кирилл Костин
5-10 лет
Эля
У меня вот история, что мне поставили вроде световую пломбу примерно 4 года назад на клыке в пришеечной зоне, но она потемнела - это раз, а во вторых сейчас снова наблюдается эрозия эмали выше в этой же пришеечной зоне (как бы ямочки на эмали без изменения цвета). Я не спец, но мне показалось, что может от старой "световой" пломбы у меня ушла десна вверх и там снова образовалась пришеечная эрозия эмали, так бывает? или это от неверной технологии и качества пломбы, которая отвалилась в пришеечной зоне? В любом случае вердикт, убрать старую пломбу, почистить и поставить новую световую пломбу так ведь? :roll:
Спасибо большое заранее!
Кирилл Костин
Теоретически да. Смотря что за пятнышки.)
Скорее для этого есть другие весомые причины, нужно бы их поискать.
Скорее всего да. :-) Вообще заочно по словесному описанию трудно ставить диагнозы и предлагать методы лечения.
Эля
Теоретически да. Смотря что за пятнышки.)
Пятнышки маленькие (точками) на жевательной поверхности зубов, а также пятнышко на эмали в межзубном пространстве передних верхних резцов :roll:. Имеет ли эмаль свойство восстанавливаться от таких пятнышек при использовании спец. средств или спец. гигиены? А то так не хочется из-за этих мелких пятнышек бурить эмаль, клеить полимер, который и посинеть может в итоге потом и все по кругу начнется заново...:sigh:
Кирилл Костин
Пятнышки пятнышкам рознь, заочно ничего сказать не могу. Лучше, если Вы покажетесь стоматологу.
Ekaterina
Кирилл Костин
По словесному описанию трудно давать советы. Нужны фото, снимки.